Статистика
Если Вы принимаете препарат...
Приём Варфарина
С какой целью и кто может назначить Варфарин?
Варфарин является так называемым пероральным (то есть принимаемым через рот) антикоагулянтом (см. Лекарства-Антикоагулянты).
Чаще всего приём Варфарина назначают врачи двух специальностей: кардиологи и хирурги различных специальностей (кардио-, сосудистые).
Цель назначения Варфарина- «затормозить» работу свёртывающей системы организма по образованию тромба внутри какого-либо сосуда (в том числе протеза сосуда) или органа (в том числе протеза клапана сердца) при активации процесса тромбообразования и таким образом предотвратить тромбоз или тромбоэмболию (это когда тромб не просто сформировался, но ещё и оторвавшись от места своего образования полетел дальше по ходу сосуда с током крови и долетев до сосуда, имеющего меньший размер, чем тромб, закупорил его. Кровь через такую «затычку» перестаёт протекать. Если это происходит в сосудах мозга, возникает эмболический инсульт.).
Назад к меню "Пациентам" Наверх
Какой препарат Варфарина выбрать?
Для приёма следует выбрать препарат стандартной биодоступности, удобный в использовании, положительно зарекомендовавший себя в клинической практике- Варфарин компании Nicomed.
Как нужно принимаь Варфарин?
Вся суточная доза Варфарина принимается ОДНОКРАТНО, то есть за текущие сутки в ОДИН приём. Приём всей суточной дозы Варфарина осуществляется НАТОЩАК. Состояние "натощак" наступает через 3 часа после приёма пищи. Препарат запивается водой. После приёма Варфарина следует воздерживаться от приёма пищи ещё в течение одного часа. Время приёма Варфарина можно выбрать одно из трёх. Чаще всего рекомендуется вечерний приём Варфарина приблизительно в 17:00, что особенно удобно в смысле коррекции дозы (анализ крови сдаём утром, результат получаем днём, а вечером принимаем уже новую откорректированную дозу препарата). Я в своей работе придерживаюсь именно этой рекомендации. Однако, возможен и ранний утренний приём Варфарина, также, как и поздний вечерний (на ночь). Вы должны выбрать более удобный для Вас вариант приёма препарата.
Как контролировать приём Варфарина и что такое МНО?
При приёме Варфарина необходим контроль особого параметра крови, называемого МНО. МНО- это специальный параметр свёртывающей системы крови, который показывает на сколько удалось «затормозить» её работу. В норме (то есть без вторжения в организм антикоагулянтами) значение МНО составляет около 1,0. Чем выше значение МНО, тем ниже свёртываемость, тем медленнее (хуже) сворачивается кровь. Чем выше доза Варфарина, тем выше значение МНО. Неправильно называть этот процесс разжижением крови. Вязкость (то есть степень разжиженности) крови при приёме Варфарина и других антикоагулянтов остаётся неизменной и может возрасти лишь при потреблении дополнительного количества воды.
Анализ крови на МНО можно сдавать из вены или из пальца. По опыту работы значения МНО, полученные при заборе крови из пальца чуть выше, чем при заборе крови из вены, но не принципиально. Желательно все повторные определения МНО выполнять в одной и той же лаборатории.
Назад к меню "Пациентам" Наверх
Каким должно быть МНО при лечении Варфарином?
При лечении Варфарином значение МНО должно поддерживаться в определённом «коридоре». Этот коридор определяется врачом и зависит только от причины, в связи с которой назначен Варфарин. В кардиологической практике наиболее частые поводы назначения Варфарина это фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)- МНО должно быть в пределах 2,0 – 3,0 и протезирование клапана сердца механическим (но не биологическим) протезом – МНО должно быть в пределах 2,5 – 3,5. Бывают и другие более редкие ситуации, требующие лечения Варфарином, например перенесённая тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) или пристеночный тромбоз полости левого желудочка на фоне острого инфаркта миокарда с формированием "рыхлого тромба”, требующего проведения работы по его (тромба) растворению.
Назад к меню "Пациентам" Наверх
Алгоритмы подбора дозы Варфарина
Подбирать дозу Варфарина впервые, если ранее Вы его не принимали и делать это самостоятельно чрезвычайно опасно! Риск кровотечения будет слишком велик. Старайтесь избегать такой ситуации и пользоваться на первых порах помощью специалиста. Впоследствии возможна самостоятельная коррекция дозы препарата исходя из следующих рекомендаций. Возможен первичный подбор дозы Варфарина по следующему алгоритму (выполнять должен специалист!!!):
1,5 - 1,9 2,0 - 2,5 >2,5 |
2,5 мг 1.0 - 2,5 мг 0,0 мг |
|
1,5 - 1,9 2,0 - 3,0 >3,0 |
5,0 - 10,0 мг 2.5 - 5,0 мг 0,0 мг |
|
1,5 - 1,9 2,0 - 3,0 >3,0 |
5,0 - 7,5 мг 5,0 мг 0,0 мг |
|
1,5 - 1,9 2,0 - 3,0 >3,0 |
7,5 - 10,0 мг 0.0 - 5,0 мг 0,0 мг |
|
1,5 - 1,9 2,0 - 3,0 >3,0 |
5,0 - 10,0 мг 0,0 - 7,5 мг 0,0 мг |
Возможны два варианта подбора дозы Варфарина.
Первый (более распространён) – подбор суточной дозы препарата с её точным дозированием.
Пример. Таблетки по 2,5 мг – 2,75 таб. в сутки.
Второй (предпочтителен при трудностях с подбором дозы) – доза препарата подбирается исходя из количества Варфарина, принимаемого за неделю.
Пример. Таблетки по 2,5 мг: Пн- 2 таб,, Вт- 3 таб., Ср- 3 таб., Чт- 2 таб., Пт- 2 таб., Сб- 3 таб., Вс- 2 таб.
Итого недельная доза препарата – 17 таб. или 42,5 мг.
Если пациенту показан прием Варфарина с целью достижения среднего МНО 2,5 (от 2,0 до 3,0), как вариант рекомендуется придерживаться алгоритма, приведенного в следующей таблице:
Если пациенту показан прием Варфарина для достижения среднего МНО 3,0 (от 2,5 до 3,5), рекомендуется соблюдение следующего алгоритма:
При достижении целевых значений МНО этот параметр всё равно периодически нуждается в лабораторном контроле. Частота лабораторного контроля при неизменности достигнутого целевого диапазона (сами значения МНО могут различаться, но лишь в пределах диапазона) отражён в следующей таблице:
Назад к меню "Пациентам" Наверх
Взаимодействие Варфарина с другими лекарствами
Усиливают действие Варфарина, то есть увеличивают МНО и дополнительно подавляют свёртываемость следующие препараты:
Азапропазон
Азитромицин
Аллопуринол
Альфа- и Бета-интерферон
Амиодарон
Амитриптилин
Анаболические стероиды (алкилированные в положении C17)
Ацетилсалициловая кислота
Безафибрат
Витамин А
Витамин Е
Гемфиброзил
Гепарин
Глибенкламид
Глюкагон
Грепафлоксацин
Даназол
Декстропропоксифен
Диазоксид
Дигоксин
Дисульфирам
Зафирлукас
Ибупрофен
Изониазид
Индометацин
Итраконазол
Ифосфамид
Кетоконазол
Кларитромицин
Клофибрат
Кодеин
Левамизол
Ловастатин
Метолазон
Метотрексат
Метронидазол
Миконазол (в т. ч. в форме геля для полости рта)
Налидиксовая кислота
Нилутамид
Норфлоксацин
Офлоксацин
Омепразол
Оксифенбутазон
Парацетамол (особенно после 1-2 недель постоянного приема)
Пароксетин
Пероральные гипогликемические лекарственные средства — производные сульфаниламидов
Пироксикам
Прогуанил
Пропафенон
Пропранолол
Противогриппозная вакцина
Рокситромицин
Сертралин
Симвастатин
Сульфафуразол
Сульфаметизол
Сульфаметоксазол-триметоприм
Сульфафеназол
Сульфинпиразон
Сулиндак
Стероидные гормоны (анаболические и/или андрогенные)
Тамоксифен
Тегафур
Тестостерон
Тетрациклины
Тиениловая кислота
Тироксин
Толметин
Трастузумаб
Троглитазон
Фенитоин
Фенилбутазон
Фенофибрат
Фепразон
Флуконазол
Флуоксетин
Фторурацил
Флувастатин
Флувоксамин
Флутамид
Хинин
Хинидин
Хинолоны
Хлоралгидрат
Хлорамфеникол
Целекоксиб
Цефамандол
Цефалексин
Цефменоксим
Цефметазол
Цефоперазон
Цефуроксим
Циметидин
Ципрофлоксацин
Циклофосфамид
Эритромицин
Этопозид
Этакриновая кислота
Этанол
Препараты некоторых лекарственных растений также могут усиливать эффект Варфарина: Гинкго (Ginkgo biloba)
Чеснок (Allium sativum)
Дягиль лекарственный (Angelica sinensis)
Папайя (Carica papaya)
Шалфей (Salvia miltiorrhiza)
Ослабляют действие Варфарина, то есть уменьшают МНО и облегчают (улучшают, увеличивают) свёртываемость следующие препараты:
Аазатиоприн
Аминоглутетимид
Барбитураты
Вальпроевая кислота
Витамин С витамин К
Глутетимид
Гризеофульвин
Диклоксациллин
Диуретики
Карбамазепин
Колестирамин
Кофермент Q10
Меркаптопурин
Месалазин
Миансерин
Митотаном
Нафциллин
Примидон
Ретиноиды
Ритонавир
Рифампицин
Рофекоксиб
Спиронолактон
Сукральфат
Тразодон
Феназон
Хлордиазепоксид
Хлорталидон
Циклоспорин
Препараты некоторых лекарственных растений (официнальных или неофицинальных) также могут уменьшать эффект Варфарина: например, женьшень (Panax ginseng), зверобой (Hypericum perforatum)
. Назад к меню "Пациентам" Наверх
Диета при приёме Варфарина
В ряде публикаций содержится информация об отсутствии необходимости соблюдения какой-либо специальной диеты и о том, что нужно лишь стандартизировать (то есть потреблять в неизменном количестве) дозы продуктов, содержащих много витамина К. Многолетний опыт работы с Варфарином меня и многих моих коллег показывает, что всё же соблюдение особой диеты крайне желательно. Исключаются из употребления все продукты с высоким содержанием витамина К: Белокачанная капуста, Спаржа, Печень любая и все продукты, имеющие зелёный цвет (Шпинат, Брокколи, Брюссельская капуста, Салаты, Кинза, Укроп, Сельдерей, Петрушка, Зелёный чай, Зелёная редька, Морская капуста). С зелёных яблок, огурцов и цукини рекомендуется снимать зелёную шкурку.
Фрагмент статьи специалистов РКНПК (Кардиоцентр) о диете при лечении Варфарином:
Е.С.Кропачева, Е.П.Панченко
Лаборатория клинических проблем атеротромбоза Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, Москва
Е.С.Кропачева, Е.П.Панченко
Лаборатория клинических проблем атеротромбоза Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, Москва
Диета при приеме варфарина должна соблюдаться обязательно. Варфарин – препарат против образования тромбов. Его назначают после операций на сердце и для лечения заболеваний, связанных с риском тромбоза. Главная задача диеты – поддерживать стабильный уровень витамина К, солей и минералов в организме. Ведь дозировка варфарина существенно зависит от того, сколько витамина К вы получаете. Диета соблюдается не только чтобы не менять дозу препарата, но и для коррекции состояния сосудов и состава крови, что помогает при лечении основного заболевания. Разрешенные продукты диеты при приеме варфарина укладываются в рамки диетического стола номер 10. Углеводы рекомендуется получать из сваренных на воде каш и цельнозерновых макарон. Последние лучше предпочесть из обычной пшеницы, без добавок вроде шпината и водорослей. Допускается отварной картофель, а также сухарики из ржаного хлеба, диетические хлебцы без витаминно-минеральных добавок. Источниками клетчатки служит зелень, овощи, фрукты. Последние предпочтительно должны быть сладкими. Если вы хотите есть сладкие блюда, отдавайте предпочтения тем из них, которые не содержат шоколада, какао, или кокосового масла. Белок следует получать из рыбы нежирных сортов, птицы и крольчатины. Предпочтительно отварное или приготовленное на пару мясо без видимого жира. Допускается приготовление пищи в гриле, но соусы не должны содержать масла и приправ. Также можно съедать 1 яйцо в сутки, в отварном, всмятку или запеченном виде. А вот кисломолочная продукция с низким содержанием жира практически не ограничивается. Жиры предпочтительны растительные – идеальными для вас будут любые нерафинированные натуральные масла. Также можно употреблять немного несоленого сливочного масла каждый день, но количество должно строго дозироваться. Следует придерживаться дробного стиля питания. Рекомендуемое количество приемов пищи – шесть, с трехчасовым интервалом между приемами. Необходимо ограничить порции – не употреблять более 400 г пищи за один прием. Из напитков допускаются слабый чай, чистая вода, отвар шиповника, фруктовые компоты из сладких фруктов. Следует избегать натурального кофе, и полностью исключить алкоголь. Запрещенные продукты диеты при приеме варфарина Если вам назначили варфарин, придется отказаться от многих привычных продуктов. Так, ограничивают или даже полностью исключают всю сдобную выпечку из любой муки. В эту категорию попадает и популярный белый хлеб, а не только сладкая сдоба. Нельзя употреблять слоеное тесто и продукты из него. «Автоматически» отпадают и бисквиты, печенье, торты. Исключается шоколад. Мясопродукты вроде консервов, колбас, сосисок, шпикачек полностью исключаются. Отказаться следует и от жирного мяса. Нельзя готовить супы на мясном, рыбном и грибном бульоне. Супы при приеме варфарина должны быть вегетарианскими. Сыры, кроме сыра рикотта 1-5% жирности исключаются, не допускается употребление бутербродных паст и паштетов, в том числе, грибных. Нельзя употреблять маринованные и квашенные овощи, а также кимчи. Следует полностью исключить из рациона все бобовые. Из овощей следует исключить щавель, шпинат, редис, дайкон, редьку, белокочанную капусту, репчатый лук и чеснок. Некоторые источники рекомендуют сократить употребление фруктов, богатых клетчаткой, например, цитрусовых, и кислых яблок. Из напитков не допускается употребление молочных коктейлей, особенно из фаст-фуда, с высоким содержанием жира и сахара, какао, растворимых кофейных напитков, в том числе и 3 в 1, натурального кофе. Нельзя добавлять в свой чай растительные сухие сливки, или же натуральные жирные сливки. В любом случае, рацион должен подбираться врачом, назначившим варфарин. Иногда доктор может дать и более строгие рекомендации. Например, при высоком риске тромбоза часто советуют есть только протертую пищу без соли, разогретую до комнатной температуры, и не употреблять горячих и холодных блюд. Важно: прежде чем сесть на диету при приеме варфарина проконсультируйтесь с врачом.
Назад к меню "Пациентам" Наверх
Что нужно сообщать врачу при приёме Варфарина?
При первом общении с врачом любой специальности по любому поводу пациент, принимающий Варфарин должен сообщить:
1. Врачом какой специальности был назначен Варфарин;
2. Когда был назначен Варфарин;
3. В связи с каким заболеванием или состоянием был назначен Варфарин;
4. На какой срок был назначен Варфарин;
5. Дозу Варфарина, которую принимает пациент, выраженную в мг в сутки или в мг в неделю;
6. Дату последнего контроля МНО;
7. Последнее значений МНО;
8. Имелись ли когда либо осложнения терапии Варфарином?
Пример: Варфарин назначен кардиологом в 2011 г. в связи с постоянной формой фибрилляции предсердий на неопределённо долгий срок (пожизненно). Принимаю ежедневно 1,5 таблетки Варфарина по 2,5 мг. Последний контроль МНО 25.07.13, значение МНО– 2,75. Осложнений никогда не было.
Назад к меню "Пациентам" Наверх
Как контролировать безопасность приёма Варфарина?
При приёме Варфарина возможно появление такого грозного осложнения лечения как кровотечение. Дело в том, что в процессе жизнедеятельности организма человека в нём (в организме) возникает большое количество нарушений целостности стенки сосудов, чаще очень маленьких сосудов. Причинить их может и мелкий порез или царапина, и даже зубная щётка при чистке зубов. При нормально функционирующей системе свёртывания крови эта система без особого труда справляется с такими незначительными, а иногда и с более значительными нарушениями целостности сосудистой стенки. Но при приёме антикоагулянта свёртывающая система "заторможена” и порой не может полноценно справиться даже с микроповреждением. В результате могут возникать такие симптомы, как кровоточивость дёсен, кровоточивость из не кровоточивших ранее геморроидальных узлов, появление чёрного кала (признак более-менее активного подкравливания из слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, чаще на фоне её эрозивно-язвенного поражения, возникшего ещё до приёма антикоагулянта). Более-менее значительные выделения крови из организма приводят обычно к появлению общей ничем не мотивированной слабости, иногда к побледнению кожных покровов лица и внутренней выстилки век- конъюнктивы. К сожалению, возможна и такая ситуация, при которой единственным признаком кровотечения могут служить лишь изменения в общем анализе крови: снижение уровня гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита. Общий анализ крови желательно проконтролировать после начала лечения Варфарином через 2-4 недели лучше после достижения рекомендованных значений МНО. Однако, при появлении описанных выше симптомов контроль общего анализа крови должен быть произведён немедленно. Также при подозрении на острую или хроническую кровопотерю необходимо сдать анализ кала на скрытую кровь и проконсультироваться у специалиста.
Назад к меню "Пациентам" Наверх